黃山市醫(yī)療保障局關(guān)于公開(kāi)征集醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題線索的公告

為深入推動(dòng)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作走深走實(shí)，維護(hù)醫(yī)保基金安全；充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，鼓勵(lì)群眾積極舉報(bào)，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督共治作用，現(xiàn)面向社會(huì)各界和廣大群眾公開(kāi)征集醫(yī)保違法違規(guī)線索。

一、醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督方面

（一）醫(yī)保行政部門(mén)

1.履行行政監(jiān)管責(zé)任不到位，對(duì)巡視巡察、紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)監(jiān)督移交線索，上級(jí)醫(yī)保部門(mén)下發(fā)的重點(diǎn)線索，重大輿情反映的線索，以及群眾反映強(qiáng)烈、反復(fù)舉報(bào)、有明確指向的信訪舉報(bào)線索等，無(wú)正當(dāng)理由不受理、不核查或核查不深不實(shí)、敷衍了事等問(wèn)題。

2.在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對(duì)象通風(fēng)報(bào)信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容。

3.對(duì)上級(jí)醫(yī)保部門(mén)明確提出處理意見(jiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣?，無(wú)正當(dāng)理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問(wèn)題。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1.在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇。

2.在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門(mén)診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序和時(shí)限辦理，對(duì)符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。

3.在醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入認(rèn)定工作中，不認(rèn)真審核申報(bào)資料，將不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的納入定點(diǎn)范圍。

4.履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對(duì)智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點(diǎn)問(wèn)題審核核查不嚴(yán)，對(duì)參保人員手工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用審核不嚴(yán)，對(duì)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門(mén)處理的問(wèn)題線索未及時(shí)移交等問(wèn)題。

5.對(duì)協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對(duì)該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不依法依規(guī)處理。

6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導(dǎo)致醫(yī)?；鸫嬖谥卮蟀踩[患問(wèn)題。

7.無(wú)正當(dāng)理由克扣、拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金。

（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

1.履行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任不到位，醫(yī)保基金使用相關(guān)內(nèi)部管理制度不健全，自查自糾不認(rèn)真，造成嚴(yán)重違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹕踔疗墼p騙保問(wèn)題。

2.對(duì)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展的各類(lèi)檢查等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不認(rèn)真及時(shí)整改，甚至屢查屢犯問(wèn)題。

3.通過(guò)集體串供、篡改病歷、銷(xiāo)毀憑證、刪除數(shù)據(jù)等對(duì)抗檢查問(wèn)題。

4.不按照醫(yī)療行為規(guī)范，違規(guī)診療、過(guò)度診療，危害群眾健康權(quán)益問(wèn)題。

二、違規(guī)使用醫(yī)保基金方面

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.通過(guò)車(chē)接車(chē)送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

2.通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保。

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。

7.通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。

8.通過(guò)偽造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存記錄，虛假開(kāi)具藥品耗材等騙保。

9.將自費(fèi)整形美容類(lèi)項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。

10.重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題。

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1.通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

3.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

7.組織前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保。

8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后倒賣(mài)“回流藥”騙保。

9.通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷(xiāo)售。

10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥。

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。

（三）參保人

1.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇或利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

2.通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，辦理特殊病慢性病待遇資格、騙取醫(yī)療保障基金支出。

3.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或冒用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥。

4.參保人隱瞞事實(shí)真相，將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)騙保。

5.醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。

（四）職業(yè)騙保人

1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)?？ㄩ_(kāi)藥倒賣(mài)。

2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報(bào)銷(xiāo)，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。

3.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

4.藥販子、卡販子、職業(yè)開(kāi)藥人倒賣(mài)“回流藥”騙保。

5.組織或參與空刷套刷醫(yī)?；?，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。

6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變?cè)旎驒z測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保。

7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

根據(jù)《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》文件規(guī)定，舉報(bào)欺詐騙保線索經(jīng)查證屬實(shí)的，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于200元。

四、舉報(bào)方式

若您發(fā)現(xiàn)有關(guān)機(jī)構(gòu)或人員存在上述違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋幌抻谏鲜鲂袨?，可以通過(guò)來(lái)電、來(lái)信、來(lái)訪等方式向醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，醫(yī)保部門(mén)對(duì)舉報(bào)人的相關(guān)信息予以嚴(yán)格保密。

（各統(tǒng)籌區(qū)受理投訴舉報(bào)線索的電話、郵箱、地址見(jiàn)附件）

鼓勵(lì)行業(yè)內(nèi)專(zhuān)家、知情人士以及廣大群眾積極舉報(bào)各類(lèi)欺詐騙保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員應(yīng)注意留存本人所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保證據(jù)，并盡快主動(dòng)攜證據(jù)向醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)，切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保，切勿受人指使作出銷(xiāo)毀篡改各類(lèi)書(shū)證、影像、數(shù)據(jù)信息等違法行為，否則將受到法律的嚴(yán)懲。醫(yī)保部門(mén)在保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)決遏制欺詐騙保的同時(shí)，也要切實(shí)加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，筑牢拒腐防變的思想防線；不斷加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)工作人員的廉政教育，增強(qiáng)工作人員的廉潔自律意識(shí)；建立健全廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防止以權(quán)謀私、收受賄賂等腐敗問(wèn)題的發(fā)生。歡迎廣大參保人主動(dòng)參與監(jiān)督，積極推進(jìn)行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)力，努力營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。